指定申請必要書類

【申請書】
□　指定申請書（第1号様式・別紙）
□　指定にかかる記載事項（付表7）
【加算届出】
□　介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（様式第5号）
□　介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表（ユニットごと）（別紙1）
□　福祉専門職員配置等加算に関する届出書及び各種資格証明書写し又は実務経験証明書（別紙5）
□　共同生活援助に係る体制（別紙12）
□　夜間支援体制加算届出書（別紙13）
□　通勤者生活支援加算に係る体制（別紙16）
□　医療連携体制加算（Ⅶ）に関する届出書及び看護師の資格証明書写し及び重度化した場合における対応に関する指針（別紙17）
□　重度障害者支援加算に係る届出書（別紙18）
□　視覚・聴覚言語障害者支援体制加算届出書（別紙19）
□　地域生活移行個別支援特別加算に係る体制（別紙26（その2））
□　看護職員配置加算に関する届出書（別紙32）
□　精神障害者地域移行支援特別加算に関する届出書及び各種資格証明書（別紙40）
□　強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書及び各種修了証（別紙41）
□　夜勤職員加配加算に関する届出書（日中サービス支援型のみ）（別紙44）
□　医療的ケア対応支援加算に関する届出書（別紙45）
□　強度行動障害者体験利用加算に係る届出書（別紙46）
□　自立生活支援加算（Ⅲ）に関する届出書（移行支援住居の届出）、居住支援連携体制加算に関する届出書（自立生活セイン加算（Ⅰ）＋α①）（別紙47）
□　職員配置状況確認調査票（人員配置体制加算）（別紙48）
□　ピアサポート実施加算に関する届出書、退去後ピアサポート実施加算に関する届出書（別紙49）
□　障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙50）
□　高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書（別紙51）
【添付書類】
□　申請者の定款
□　申請者の登記事項証明書
□　登記（全部）事項証明書など所有権が確認できる書類（自己所有物件を使用する場合）
□　賃貸借契約書写し（賃貸物件を使用する場合）
□　事業所の管理者、サービス管理責任者の雇用契約書及び経歴書（参考様式3）
□　サービス管理責任者研修及び資格証明書の写し（資格を持っている場合のみ）
□　実務経験証明書原本及び資格証明書写し（資格を持っている場合）（参考様式4，5）
□　事業所の世話人、生活支援員の雇用又は委託（請負）契約書及び経歴書（参考様式3）
□　運営規程（記載例あり）
□　利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（参考様式6）
□　主たる対象者を特定する理由書（参考様式7）
□　協力医療機関リスト（名称及び診療科名）及び当該協力医療機関との契約の内容
□　36条第3項各号非該当誓約書及び役員等名簿（参考様式あり）
□　当該申請事業に係る資産状況（貸借対照表、損益計算書、キャッシュフロー計算書、財産目録等）
□　就業規則
□　協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要（日中サービス支援型のみ）（参考様式あり）
【その他】
□　事業開始届、事業計画書、収支予算書
□　共同生活援助事業所における耐震化に関する調査票（様式あり）
□　関係機関相談状況確認書・相談議事録（様式あり）
□　社会保険及び労働保険への加入状況にかかる調査票
□　メールアドレス登録
出典：東京都福祉保健局「東京都障害者サービス情報」１指定申請・変更等に係る様式・記載例